GIRL´S KEIRIN

ガールズサテライトキャンプ2018 参加申込フォーム

★参加応募フォームについて
下記のフォームより必要事項を入力のうえ送信してください。

★応募資格
中学生以上の女性

★応募締切
平成30年3月4日(日)23時59分
※応募者が定員を上回った場合につきましては、選考等により参加者を決定いたします。
なお、参加決定のご連絡につきましては、応募された方全員に平成30年3月6日(火)迄にE-mailにてご連絡を差し上げます。
※迷惑メールの拒否設定をされている方は、事務局からのメールアドレスcamp2018@girlskeirin.comを受信できる様、設定の変更をお願いいたします。

★個人情報の取り扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。

お名前 【必須】
お名前カナ 【必須】
生年月日 【必須】西暦   年   月   日
年齢 【必須】2018年2月12日時点で 満  歳  【半角数字】
郵便番号 【必須】 −  【半角数字】
お住まいの都道府県 【必須】
市町村番地 【必須】
アパート・マンション名・部屋番号
電話番号(携帯のみはこちら) 【必須】 −  −  【半角数字】
携帯電話番号 −  −  【半角数字】
メールアドレス 【必須】  【半角英数字】
※確認のため再度入力してください。
 【半角英数字】
携帯メールアドレス  【半角英数字】
※確認のため再度入力してください。
 【半角英数字】
職業 【必須】
学生の場合 : 
学校名  学年  年生
身長 【必須】 cm  【半角数字】
ガールズサマーキャンプ参加歴 【必須】  
 
あるとお答えの方は、何年に参加されましたか?
 
 
 
 
 
 
 
 
自転車競技歴に関するアンケート
トラック競技用 自転車」に乗られた経験はありますか? 【必須】
 
    「ない」を選択された方はクリックして次の設問へ
トラック競技用自転車とは、“トラック”と呼ばれる自転車競技場を走る為のスポーツ自転車です。“ギヤ”と“ペダル”が一体化(固定)されており、自転車が走り続けている限りペダルも回り続け、 ペダルを逆方向に回すとタイヤも逆方向に回ります。

「トラック競技用 自転車に乗った経験がある」と回答された方はこちらも記入してください。

現在、トラック用自転車に乗られていますか?
 
 
トラック用自転車には、「どのくらいの期間」乗られていますか?(乗られていましたか?)
 
 
  (具体的に  ヶ月)
   (具体的に  年)
(トラック用自転車に関して)所属しているチームがあればご記入ください。 ※過去含む
  (チーム名  )
  (学校名  )
 
(トラック用自転車に関する)主な大会実績があればご記入ください ※大会名称・成績・タイム等
(トラック用自転車に関する) 自己記録タイムがわかる方はご記入ください
200m F.T.T(フライング・タイムトライアル) 
500m T.T(タイムトライアル) 
1000m T.T(タイムトライアル) 
その他 (種目:  タイム:  )
ロード用自転車」に乗られた経験はありますか? 【必須】
 
    「ない」を選択された方はクリックして次の設問へ

「ロード用自転車に乗った経験がある」と回答された方はこちらも記入してください。

現在、ロード用自転車に乗られていますか?
 
 
ロード用自転車には、どのくらいの期間乗られていますか?(乗られていましたか?)
 
 
  (具体的に  ヶ月)
   (具体的に  年)
(ロード用自転車に関して) 所属しているチームがあればご記入ください。 ※過去含む
  (チーム名  )
  (学校名  )
 
(ロード自転車に関する) 主な大会実績があればご記入ください ※大会名称・成績・タイム等
スポーツ歴に関するアンケート
中学校のスポーツ歴:

主な大会実績があればご記入ください


高校のスポーツ歴:

主な大会実績があればご記入ください


高校卒業以降のスポーツ歴:

主な大会実績があればご記入ください


自転車・持参品等に関するアンケート

本キャンプにおいて「トラック競技用 自転車」のレンタルを希望されますか?(無料) 【必須】

 
 

自転車競技用 ヘルメットのレンタルを希望されますか?(無料) 【必須】
※ロード自転車で使用されているヘルメットでもご参加いただけます。

  ※頭囲(頭回りの長さ)をご記入ください  cm
 

自転車競技用シューズ(靴)のレンタルを希望されますか?(無料) 【必須】

  ※靴のサイズをご記入ください  cm
 
その他
ガールズサテライトキャンプを何で知りましたか? ※複数回答可
 
 
 
  (どちらのサイトですか?  )
  (具体的にどちらでご覧になりましたか?  )
  (具体的にどちらでご覧になりましたか? )
  (具体的にどなたから  )
  (具体的に  )
応募したきっかけ・動機・意気込み等を自由にご記入ください
【備考欄】ご質問・ご要望等がございましたらご記入ください